백내장 수술의 입원치료 인정여부

법무법인 CNE

김은정 변호사

 지난달 16일 대법원은 보험사가 실손보험 가입자(환자)를 상대로 낸 채무부존재확인 소송 상고심에서 적법한 상고이유가 없다는 이유로 심리불속행 기각 판결을 선고하였다. 이로써 보험사가 승소한 원심판결이 확정되었으나, 대법원이 구체적인 쟁점에 대해서 판결하지 않았으므로 백내장 수술 후 낮병동 입원이 입원치료에 해당하는지 여부는 여전히 논란이 될 것으로 예상된다.

위 판결 이후 각 보험사는 ‘백내장 수술 후 낮병동 입원은 입원치료가 아닌, 통원치료에 해당한다’는 이유로 입원치료를 전제로 한 백내장 수술의 보험금 지급을 거절하고 있으며, 통원의료비(약 25만원)만 지급하기 시작하였다.

그러나 이번 대법원의 심리불속행 기각 판결로 확정된 원심판결이 백내장 수술의 낮병동 입원치료를 인정하지 않았다고 볼 수 있을까?

이하에서는 원심판결인 서울고등법원 2021나2013354 판결에 대해서 살펴보겠다.

원심판결에서 환자는 다초점 인공수정체(렌즈)를 이용한 백내장 수술을 받고 입원치료를 받았다는 이유로 입원의료비 600만원 상당을 보험사에 청구하였다.

실손보험의 약관상 입원의료비는 통상 5천만 원 이상까지 보장이 되고 통원의료비는 약 25만 한도로 보장이 된다.

이러한 약관을 배경으로 보험사는 환자가 백내장 수술을 받은 것은 사실이지만 입원치료를 받은 적이 없다고 주장하였고, 환자는 의료기관에서 6시간 동안 입원 치료를 받았다고 주장하였다.

관련 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받게 되면 이를 입원치료(‘낮병동 입원’이라 한다)라고 볼 수 있는데, 이 사건에서는 환자가 의료기관에서 6시간 이상 입원치료를 받았는지 여부가 주된 쟁점으로 다퉈진 것이다.

그런데 이 사건에서 환자는 의료기관에 6시간 이상 체류하며 수술 및 처치를 받았다는 사실을 입증하지 못하였고, 재판 과정에서 환자가 수술을 받은 의료기관은 입원실이나 병상을 운영하지 않는 것이 확인되었다.

결국 법원은 진료기록부를 근거로 “이 사건 수술을 위한 진료를 준비부터 수술 종료까지 각각 2시간 정도가 소요되었을 뿐이다. 위와 같이 진료기록부에 적힌 진료시간만 보더라도 이 사건 수술은 낮병원 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못하였다고 판단된다.”고 판시하였고, 대법원에서는 이러한 원심 판결을 그대로 확정하였던 것이다.

위 판결 내용에서 알 수 있듯이 법원은 해당 사안의 경우에 입원치료를 인정할 수 없다고 판단한 것이지, 백내장 수술에서 일반적으로 입원치료가 인정되지 않는다고 판단한 것이 결코 아니다. 오히려 판례의 내용에 따르면, 백내장 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았다면 보험사에 입원의료비를 청구할 수 있다고 보아야 할 것이다.

실제로 위 원심판결 이후 서울중앙지방법원은 백내장 수술을 받은 뒤 병원에서 머무르며 치료와 관찰을 받은 것은 의사의 판단에 따라 입원치료로 볼 수 있다고 판단하였다.

서울중앙지방법원의 판결에 따르면, 재판부는 “입원치료의 필요성은 수술 및 약물투약의 부작용 혹은 부수효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한지, 환자가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는지 여러 가지 상황을 고려해 전문가인 의사가 종합적으로 판단할 수 있다고 보인다.”고 하였으며, “동일한 방법의 수술이 시행됐다고 하더라도 수술의 경과나 환자의 상태 등에 따라 입원치료의 필요성에 대한 판단이 달라질 수 있다.”며 “백내장 수술을 시행할 때 통상적으로 입원이 필요하지 않다고 평가된다 하더라도, 이 사건 백내장 수술 당시 입원치료가 불필요하다고 단정하기 어렵다.”고 판시하여 25명 환자에 대한 입원치료에 대한 보험금 청구를 인정하였다.

그럼에도 불구하고 실손보험사들은 마치 이번 대법원 판결로 인하여 백내장 수술비는 더 이상 ‘입원의료비’ 청구가 불가능하고 ‘통원의료비’로만 청구할 수 있는 것처럼 안내를 하고 있으며, 판결 선고 이후 백내장 수술을 원인으로 한 입원의료비 청구를 일괄적으로 지급 거절하고 있는 실정이다.

실손보험사들은 백내장으로 인한 보험금 청구가 급증하자, 한동안 외부 의료자문이라는 근거 없는 절차를 통하여 보험금 지급을 거절해왔는데, 이 사건 판결을 계기로 본격적으로 보험금 지급을 거절하기 시작한 것이다.

대부분의 사람들은 평소에는 실손보험을 활용할 일이 많지 않다는 것을 알면서도 큰 질병과 수술에 대비하여 한 달에 대략 5~7 만원이라는 큰 돈을 보험료로 실손보험사에 납부한다. 통장에서 매달 빠져나가는 실손보험료를 보면서 보험 해지를 결심하다가도 언젠가 생길지 모르는 상황에 대비하면서 매달 성실하게 보험료를 납부한다.

백내장 환자들은 역시 이러한 큰 질병에 대비하여 수년에서 수십 년 동안 실손보험료를 성실하게 납부하여 왔기 때문에 실손보험금이 지급될 것을 믿고 천만 원에 이르는 백내장 수술을 결심하였을 것이다.

심지어 보험사들조차 이러한 일을 대비하여 실손보험이 필요하다고 외치면서 보험가입자를 모집하지 않았는가?

그런데 이제 와서 백내장 수술이 급증했다는 이유만으로 백내장 수술의 경우 보험금 지급을 할 수 없다는 실손보험사들의 태도는 법리적으로 부당할 뿐만 아니라, 보험업을 하는 기업으로서도 매우 무책임한 태도라고 생각된다.

결론적으로 금번 대법원 판례로 확정된 원심판결은 백내장 수술의 입원치료가 인정되지 않는다고 판시한 것이 아니라, 개별 사안의 입원치료가 인정되지 않는다고 판시한 것인바, 실손보험사들이 대법원 판례를 이유로 백내장 수술에 대한 보험금 지급을 전면 거절하는 부당한 상황은 종결되어야 할 것이다.

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