CNE COLUMN
칼럼, THE CNE
[업무사례] 국민건강보험공단을 상대로 부당하게 삭감 처분한 금액 반환하라는 조정 갈음 결정 이끌어내
의약 분업 이후 국민건강보험공단은 의료기관에게 진료에 대한 공단부담금에 해당하는 요양급여비용을 지급하고, 약사에게 의약품의 조제에 대한 공단부담금에 해당하는 요양급여 비용을 각각 지급해왔습니다. 이러한 상황에서 국민건강보험공단은 의료기관이 요양급여기준을 위반하여 원외 처방을 하는 경우 의료기관이 수령한 진료비에 대해서만 전산사에 환수(삭감) 처분을 하여야 함에도 불구하고, 약국이 수령한 약제비까지 모두 의료기관으로부터 삭감 처분을 하였습니다. 대법원은 요양급여 기준을 벗어나 원외처방전 발급 행위를 하는 경우 의료기관의 책임 제한 비율이 20%로 제한되어야 한다고 판결하였음에도 국민건강보험공단은 의료기관에 대한 책임 제한이 인정된 환수금을 반환하지 않고 있었기에, 법무법인 CNE는 종합병원을 개설한 의료인을 대리하여 국민건강보험공단을 상대로 부당이득 반환을 구하는 민사조정 신청을 하여 승소에 준하는 조정 갈음 결정을 이끌어 냈습니다.
의뢰인분께서는 적극적인 조치를 취하지 아니하면 부당하게 삭감 처분된 환수금을 돌려받지 못하는 상황이었기에 법무법이 CNE를 찾아주셨고, 법무법인 CNE는 다음과 같이 사건을 진행하였습니다.
- 대법원의 의료기관에 대한 기준 위반 원외처방 약제비용 환수처분은 당연 무효라는 판결을 효과적으로 인용(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결)
- 국민건강보험공단의 지속적인 약제비 환수(삭감) 조치는 민법 제750조의 불법행위에 해당한다는 점 주장
- 의료기관의 책임 비율을 50~80% 정도로 보는 원외처방 약제비 부당이득 반환 청구 소송의 진행 경과 설명
이로써 법무법인 CNE는 국민건강보험공단이 의료기관으로부터 실제 환수한 환수액에서 총 20%에 해당하는 금액을 부당이득으로써 청구하는 조정 신청을 하여 승소에 준하는 결정을 이끌어 낼 수 있었습니다.
