골수 흡인물 무릎주사 관련 실손보험 분쟁 대응책 

 

 

1. 골수 흡인물 무릎주사 신의료기술 지정

2023년 7월 보건복지부 고시를 통하여 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사(이하 ‘무릎 줄기세포 주사’)가 새로운 의료기술로서 안전성과 유효성을 인정받음에 따라 신의료 기술평가 결정 신청한 의료기관에 한하여 한시적 비급여로 무릎 줄기세포 주사를 시행할 수 있게 되었습니다. 이에 2023년 7월 38건이던 무릎 줄기세포 주사 관련 보험금 청구 건수는, 2024년 1월 1800건으로 급속히 증가하였습니다.

실손보험사들에게는 이러한 상황이 전혀 달갑지 않습니다. 실손보험사들은 무릎 줄기세포 주사 관련 보험금 지급을 거부하거나 보류하기 시작하였으며, 일부 실손 보험사에서는 해당 시술을 시행한 의료기관에게 피보험자들에 대한 입원 필요성과 적응증 해당 여부 심사를 위해 협조 요청을 하는 공문을 발송하기도 하였습니다.

2. 의료기관 권고사항

실손보험사는 의료기관에서 ① 무릎 줄기세포 주사가 필요하지 않은 환자들에게도 해당 시술을 시행하고 있고, ② 입원 담보 적용 목적으로 환자들에게 낮병동 당일 입원 혹은 1박 2일 입원을 일률적으로 처리해 주고 있다고 의심하고 있기에, 보험금 지급에 대하여 회의적인 태도를 보이고 있습니다. 따라서 추후 무릎 줄기세포 주사와 관련하여 보험 사기 관련 문제가 발생할 수 있기에 무릎 줄기세포 주사를 시술하는 의료기관에서는 다음과 같은 사항을 지키실 것을 권고 드립니다.

[1] 적응증 해당 여부의 면밀한 검토

보건복지부 고시에 의하면 무릎 줄기세포 주사는 무릎 관절의 통증 완화 및 기능 개선을 위하여 사용하여야 하기에 그 사용 대상을 ICRS(International Cartilage Regeration & Joint Preservation Society) 3~4등급 또는 KL(Kellegren-Lawrence grade) 2~3 등급에 해당하는 무릎 골관절염의 환자로 정하고 있습니다.

ICRS 등급은 연골 손상 정도에 대한 분류체계로 ICRS 3~4등급은 연골이 50% 이상 손상된 경우에 해당되며, KL 등급은 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류 체계로 KL 2~3등급은 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 증상이 나타나는 경우 해당됩니다.

만약 해당 환자가 경미한 골관절염 의심 수준에 불가한 증상만을 호소하고 있거나, 증상이 매우 심각하여 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우라면 무릎 줄기세포 주사의 사용 대상에 해당하지 아니합니다.

따라서 의료기관에서는 ① MRI 또는 관절경 검사를 통하여 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자에 해당하거나 ② X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌는지 확인되는 경우 무릎 줄기세포 주사 치료를 실시하여야 하며, 진단에 대한 상세한 진료기록을 작성할 필요가 있습니다.

[2] 입원 필요성에 대한 진료기록부 기록

대법원은 입원의 필요 여부를 “의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태와 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물 투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우, 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험의 있는 경우” 등에 필요하다고 하며 입원의 필요한지 여부는 환자의 증상, 진단 · 치료 내용과 경위, 환자들의 행동들을 종합하여 판단하여야 한다고 보았습니다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조).

다른 대법원 판결은 “환자가 6시간 이상 병원에 체류하지 않거나 6시간 이상 체류하였더라도 실제 치료받은 시간은 일부분에 불과하고 나머지 시간 동안 의료진의 관찰이나 감독을 전혀 받지 아니한 채 단순히 병원에 머무르”기만 한 경우는 입원치료가 아닌 통원치료로 보았습니다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 참조).

따라서 무릎 줄기세포 주사 후의 입원도 이러한 기준에 따라 환자의 상태를 고려하여 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단하는 경우에 실시하여야 하며 그 경우 입원에 대한 실질적인 관리를 하여야 합니다. 무엇보다 진료기록부상 1) 해당 환자의 상태에 대한 임상적 소견, 2) 입원 필요성에 대한 타당한 사유, 3) 입원 시 경과 관찰 내용을 명확히 기록하시는 것이 중요하겠습니다.

3. 결어

이와 관련하여 최근 건강보험심사평가원에서 진료비 환불 처분을 한 사례가 존재하기에 환자 또는 보험사의 심평원 민원이 있는 경우 의료기관에서는 초기 단계부터 적극적인 대응을 하시는 것이 중요하며, 그럼에도 진료비 환불 처분이 나온 경우에는 행정소송 등 법률적인 대응을 하셔야 합니다.

나아가, 관련 형사사건으로 금고 이상의 형을 받는다면 이는 의사면허 취소 사유에 해당하고, 해당 의료인이 법인의 대표자라면 당해 의료인이 운영하는 의료기관에 대하여는 개설허가 취소 처분(또는 폐쇄 명령)이 내려지게 되는 위험도 존재합니다.

이러한 형사·행정상 법적 리스크 외에도 의료기관으로서는 불법행위 손해배상 청구 및 부당이득 청구와 관련된 민사 소송을 당할 위험도 존재합니다. 따라서 무릎 줄기세포 주사를 시술하는 의료기관에서는 위에서 말씀드린 권고사항들을 잘 준수하여 발생할 수 있는 분쟁에 대해 미리 대비할 것을 당부드립니다.

※ 법무법인 CNE의 뉴스레터는 일반적인 정보제공만을 목적으로 발행되므로, 이에 수록된 내용은 법무법인 CNE의 공식적인 견해나 구체적인 사안에 관한 법률의견이 아님을 알려드립니다.

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