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[최신 판례 리뷰] 예방적 목적의 수술도 보험약관상 '질병의 치유'에 해당?

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1. 사건의 개요

원고는 폐경기에 들어선 이후 비정형 복합 자궁내막증식증 진단을 받고 그 치료를 위해 G 병원에서 전자궁적출술과 양쪽 난소 절제술을 받았다(이하 '이 사건 수술'이라 한다). 원고는 이 사건 수술을 받은 후 피고에게 양쪽 난소 절제로 장해지급률 50%의 상태가 되었음을 사유로 이 사건 각 보험계약에 따른 보험료의 납입면제를 요청하였다. 하지만 피고는 이 사건 보험계약 약관상 보험료 납입 면제 사유에 해당하려면 원고의 양쪽 난소에 상해 또는 질병이 있고 이를 치료하기 위해 난소를 절제한 것이어야 하는데, 원고의 좌측 난소에는 아무런 병변이 없음에도 난소암 등을 위해 양쪽 난소를 모두 절제한 것이라는 이유로 보험금 지급을 거절하였다. 이에 원고가 피고에게 보험금 지급을 구하는 소를 제기하였다.

2. 원심 판결 및 쟁점

1심에서는 해당 보험 약관상 '장해'란 '상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태'를 의미하는 바, 원고가 이 사건 각 보험 약관에 따라 보험료 납입 면제를 받으려면 원고의 양측 난소 절제가 상해 또는 질병에 대한 치유를 위한 것이어야 하는데, 이 사건 수술 과정에서 낭종이 발생하지 않은 좌측 난소까지 절제한 것은 질병 예방 목적이라고 보아 원고의 청구를 기각하였다. 반면 2심에서는 원고가 양쪽 난소 절제술을 받은 것은, 보다 넒은 범주인 생식기관에 발생한 질병에 대하여 치유된 후 같은 부위에 장해가 남게 된 경우로 보험료 납입 면제 사유에 해당하고 그에 일부 예방적 요소가 공존한다고 하여 달리 볼 것은 아니라고 판시하며 원고의 청구를 인용하였다. 이에 상고심에서는 예방적 목적의 수술이라도 그 질병을 요건으로 하는 보험사고에 해당할 수 있는 지가 쟁점이 되었다.

3. 대법원 판결 요지

대법원은 "약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는 점을 더하여 살펴보면, 비록 절제 시술 이후 확인한 결과 난소 자체에서 악성 종양이 발견되지 아니하였고, 그 수술에 예방적 목적이 일부 포함되어 있었더라도, 시술을 담당한 의사의 시술 현장에서의 전문적인 판단에 따라 질병 치유의 목적을 겸하여 원고의 양쪽 난소 절제가 이루어진 것이어서 이 사건 각 보험계약에서 정한 보험료 납입 면제 사유에 해당한다고 본 원심의 판단을 수긍할 수 있다."라고 보아 피고에게 원고에 대한 보험금 지급 의무가 있다고 판단하였다.

4. 대법원 판결의 의의 및 시사점

해당 대법원 판결은 보험약관의 해석에 대한 대법원 판례 "약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험 단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결 등 참조)"를 재확인했다는데 의미가 있다. 이 사건은 보험약관상 '질병의 치유'라는 문구가 현재 보이는 증상에 대한 것만 치유하는 것을 의미하는 것인지 아니면 미래의 질병을 예방하는 것도 의미하는 것인지 문제가 된 사건으로 보험 가입자인 고객에게 유리하게 예방적 목적의 수술도 질병의 치유라는 문구에 포섭한 것이다.


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